Рус
Eng

Хирургическое лечение стрессового недержания мочи у женщин

stressovoe nederzhanie mochiСтрессовое недержание мочи у женщин — это непроизвольная утечка мочи при напряжении (например, физической нагрузке), кашле или чихании. Это состояние весьма негативно сказывается на качестве жизни пациенток, так как имеет не только медицинский, но и социальный аспект.

ВВЕДЕНИЕ

Международное общество по проблемам недержания (The International Continence Society) определяет недержание мочи при напряжении, или стрессовое недержание мочи (SUI, stress urinary incontinence), как её непроизвольное истечение во время физической нагрузки, напряжения, при чихании или кашле. В такие моменты усиливается внутрибрюшное давление, в результате чего может расслабляться сфинктер мочеиспускательного канала (уретры), приводя к выделению мочи без сокращения гладкомышечной стенки мочевого пузыря.

Хирургическое лечение наиболее часто применяется по отношению к тем больным, для которых оказались нерезультативными специальные упражнения по укреплению мышц тазового дна. Но операция помогает далеко не всем женщинам, имеющим проблему инконтиненции (недержания мочи); в ряде случаев положительное воздействие оперативного лечения сохраняется ненадолго. И следует позаботиться о том, чтобы ещё до хирургического вмешательства больные имели адекватные ожидания, связанные с ним, считая удачным такое оперативное лечение, после которого сократится частота эпизодов непроизвольного мочеиспускания.

Очень важно учитывать отдалённые последствия хирургических манипуляций по поводу стрессового недержания мочи (СНМ) у женщин, поскольку многие пациентки — ещё молодые женщины. Имеются сведения о том, что подобное лечение, независимо от возраста прооперированных больных, связано с улучшением качества их жизни. Желательно, чтобы к помощи хирургов прибегали те женщины, которые уже не планируют деторождение в будущем, поскольку беременность может отрицательно повлиять на результаты предшествующей операции по устранению СНМ.

ТИПЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР

Краткий обзор

К современным методам оперативного лечения стрессового недержания мочи относятся:

  • Среднеуретральные слинговые операции — прокладывание поддерживающей синтетической петли вокруг средней части уретры: позадилонная уретропексия свободной синтетической петлёй (лентой) — TVT (tensionfree vaginal tape) либо петлевая уретропексия трансобтураторным доступом (операции TVTO и TOT)
  • Проксимальные субуретральные фасциальные слинги
  • Подвешивание уретры путём подшивания стенок влагалища к надкостнице лонной кости (уретропексия по Маршаллу-Марчетти-Кранцу, MarshallMarchettiKrantz) либо к более прочной связке Купера (кольпосуспензия по Бёрчу, открытая или лапароскопическая, Burch)

Альтернативными процедурами являются периуретральные инъекции, которые, как правило, применяются лишь для лечения больных, имеющих сопутствующие патологии, исключающие использование анестезии.

Как показали систематические обзоры и отчёты тщательно спланированных испытаний, слинговые операции с использованием фасциальных или синтетических (TVT, TVTO, TOT) петель, проводящихся под уретрой и шейкой мочевого пузыря, более успешны, нежели кольпосуспензия по Бёрчу, а последняя — более эффективна в сравнении с так называемыми игольными кольпосуспензиями. Передняя кольпорафия (ушивание стенки влагалища) не результативна при стрессовом недержании мочи, однако успешно применяется для коррекции опущения передней вагинальной стенки.

Окончательный выбор техники вмешательства при недержании зависит от ряда факторов:

  • Потребность в лапаротомическом доступе для лечения других заболеваний тазовых органов (например, необходимость гистерэктомии в случае лейомиомы)
  • Сопутствующее опущение или выпадение (пролапс) тазовых органов, требующее реконструктивной влагалищной операции (например, цистоцеле — выпадение части мочевого пузыря)
  • Состояние здоровья и возраст пациентки
  • Недостаточность внутреннего сфинктера уретры
  • Квалификация и опыт хирурга

Сравнение кольпосуспензии по Бёрчу и петлевых операций (фасциальные или синтетические слинги), проведённое с использованием аналитической модели принятия решений, выявило сходные показатели эффективности данных методик. Исходя из этого анализа, при выборе оптимальной техники лечения хирурги должны опираться на личную статистику осложнений после проведённых ранее операций. Если риск задержки мочеиспускания или нестабильности детрузора de novo при слинговых вмешательствах превышает 10 процентов, следует остановить выбор на кольпосуспензии по Бёрчу (Burch). Напротив, если опасность нестабильности детрузора de novo после операции Бёрча превышает 7 процентов, предполагается, что более эффективными будут слинговые технологии.

Показано, что гистерэктомия не влияет на исход операции по лечению стрессового недержания мочи у женщин, поэтому её стоит проводить совместно с антистрессовой операцией только в том случае, если удаление матки рекомендовано по иным причинам.

Слинговые (петлевые) операции

Субуретральный или лонно-влагалищный слинг, описанный ещё в 1907 г., подобно гамаку поддерживает шейку мочевого пузыря и уретру, предотвращая их периодическое смещение книзу при возрастании внутрибрюшного давления и обеспечивая стабильную компрессию мочеиспускательного канала, препятствующую потере мочи. Этот «гамак» помещается ниже проксимальной части уретры путем вагинального разреза, а два его конца пропускаются позади лонной (лобковой) кости к передней брюшной стенке, где они самостоятельно фиксируются.

Классическими показаниями к слинговым операциям являются:

  • Стрессовое недержание мочи (СНМ) вследствие недостаточности внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала
  • СНМ после неудачной предшествующей операции
  • Состояния, которые увеличивают вероятность рецидивного недержания — такие, как хронические заболевания лёгких, ожирение, а также — повышенные нагрузки на тазовое дно в связи с профессиональной деятельностью или спортивными занятиями.

В прошлом выбор технологии лечения при стрессовом недержании мочи у женщин осуществлялся исходя из выраженности патологического процесса. Пациентам с гипермобильностью уретры, в основном, производилась кольпосуспензия по Бёрчу, тогда как прочие больные проходили через слинговые операции. Такой выбор техники вмешательства опирался на единственное исследование, проведённое среди женщин в возрасте до 50 лет, в соответствии с которым операции по Бёрчу были менее успешными у пациенток с относительно малым давлением закрытия уретры — менее 20 см водного столба.

Но сейчас многие урологи и урогинекологи выступают за использование  малоинвазивных слингов в качестве операции выбора при несложных формах  стрессового недержания мочи. Эта точка зрения поддерживается высокими показателями эффективности лечения, хорошо выраженной положительной динамикой и низким риском осложнений.

Развитие производства среднеуретральных слингов продолжается ускоренными темпами. Новейшие разработки, такие как среднеуретральный мини-слинг с прочной фиксацией в тканевых структурах (mid-urethral tissue fixation system (TFS) mini-sling) могут быть рекомендованы только после дополнительных исследований. Принимая новые технологии, следует соблюдать осторожность, поскольку в конечном итоге они могут оказаться неэффективными или даже опасными.

Методика

Материалы для субуретральных слингов могут быть аутогенными (из собственных тканей пациента), аллогенными (из донорских тканей), ксеногенными (из тканей животных) и аллопластическими (синтетическая сетка).

При фасциальном слинге из аутогенного материала у пациентки забирается фасциальный лоскут — полоска ткани 2 на 10 см. Если используются имплантаты из чуждого биологического материала, они подготавливаются должным образом (как правило, выдерживаются определенное время в растворах). Позадилонные туннели для проведения слинга формируются вагинальным доступом. Концы фасциальной петли прошиваются нерассасывающейся нитью и проводятся от влагалища к брюшной стенке. Затем эти швы фиксируются к фасции прямой мышцы живота посредством абдоминального разреза и закрепляются таким образом, чтобы фасциальная лента (слинг) свободно, без сдавливания, располагалась под проксимальной частью уретры.

Другие методики слинговых операций, описанные в специальной литературе, по большей части являются вариациями вышеизложенной технологии. Однако при использовании синтетических лент хирурги гораздо чаще прибегают к помощи троакаров для проведения концов слинга через позадилонное пространство и размещения ленты под уретрой. Позадилонная уретропексия свободной синтетической петлёй (TVT, tensionfree vaginal tape) — типичная технология синтетических субуретральных слингов, которая во многих медицинских учреждениях уже стала операцией выбора при лечении СНМ.

Популярность трансобтураторного проведения слинга (TOT, transobturator tape) объясняется пониженной частотой послеоперационных осложнений в виде задержки мочеиспускания, а также возможностью избежать травматизации ключевых анатомических структур позадилонного пространства.

Мочеиспускание после операции

Представляют интерес результаты небольшого сравнительного исследования методом случайной выборки среди женщин, которым трансвагинальные операции (главным образом, установка среднеуретральных слингов) проводились амбулаторно. Оказалось, что пациентки, прошедшие через процедуру контролируемого мочеиспускания после ретроградного заполнения мочевого пузыря (backfillassisted voiding trial) гораздо чаще были способны к адекватному освобождению мочевого пузыря и выписывались домой без катетера, нежели больные со спонтанным мочеиспусканием (spontaneous voiding trial). Пациенткам первой группы производилось ретроградное (восходящее) наполнение мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором комнатной температуры до возникновения сильного позыва к мочеиспусканию либо таким образом, чтобы объём введённого раствора составил 300 мл, вне зависимости от изначальной заполненности мочевого пузыря.

Эффективность лечения

В соответствии с материалами клинических наблюдений показатели эффективности лечения или улучшения состояния пациенток в течение пяти лет после слинговых операций различных типов составляют от 70 до 95 процентов.

Крупномасштабное клиническое исследование эффективности хирургического лечения стрессового недержания мочи (Stress Incontinence Surgical Treatment Efficacy Trial, SISTEr), проведенное большой группой специалистов по единому протоколу методом случайной выборки, выявило, что при использовании фасциальных слингов успешность лечения по ряду субъективных и объективных показателей гораздо выше, нежели при кольпосуспензии по Бёрчу. Так, фасциальные слинговые процедуры существенно превзошли операцию Бёрча и по эффективности лечения СНМ спустя два года после оперативного вмешательства (66 процентов против 49), и по общим показателям успешности лечения недержания мочи (47 процентов против 38). Однако у пациенток, которым были имплантированы фасциальные слинги, чаще наблюдались такие осложнения как инфекции мочевых путей, ургентное (императивное) недержание мочи после операции, затруднённое мочеиспускание, чаще возникала потребность в повторном хирургическом вмешательстве для коррекции мочеиспускания. Показатели эффективности лечения были ниже тех, что обычно указываются для подобных хирургических процедур. По-видимому, это обусловлено очень строгими комплексными критериями успешности лечения, принятыми в данном исследовании, которые включали сложные субъективные и объективные показатели инконтиненции.

Заметим, что спустя два года после хирургического вмешательства, согласно  вышеупомянутому исследованию SISTEr, у пациенток старше 65 лет отмечается меньшее субъективное и объективное улучшение, и риск проведения повторной операции у этой категории больных вчетверо выше, нежели у более молодых женщин.

Следует также указать, что и в систематическом обзоре, и в исследовании методом случайной выборки приводятся сходные объективные и субъективные показатели клинической эффективности среднеуретральной уретропексии свободной синтетической петлёй и операции Бёрча (открытой или лапароскопической).

Нет объективных данных, свидетельствующих о превосходстве одних материалов или технологий над другими; систематический обзор на эту тему пока ещё не готов. Однако совершенно ясно, что процедуры, требующие изъятия фасциальных тканей пациентки, являются более продолжительными и инвазивными, чем методики, использующие экзогенные материалы. Для объективности отметим, что некоторые синтетические слинги связаны с повышенным отторжением имплантатов и такими осложнениями как эрозия мочеиспускательного канала, возникновение свищей. Имеются сообщения о боли в нижних конечностях вдоль прохождения трансобтураторного имплантата (TOT). Обзор публикаций по использованию сетчатых материалов в хирургии показывает, что эффективность операций с применением синтетических субуретральных слингов варьирует от 61 до 100 процентов.

Введите запрос о лечении в Израиле
Ваше имя
Email адрес
Номер телефона

Сообщение

× Заказать обратный звонок

Ваше имяНомер телефона с международным кодом