Рус
Eng

Лечение эпилепсии у детей: часть 2. Основы лекарственной терапии эпилепсии

 

51439hqrfcvfkwxАрсенал новейших противо эпилептических средств (ПЭС) и немедикаментозных методов лечения эпилепсии у детей постоянно расширяется.

Как правило, препараты, недавно введённые в клиническую практику, получают статус вспомогательных лекарственных средств, применяющихся для терапии парциальных (очаговых, фокальных) припадков у взрослых.

Лечение эпилепсии у детей: часть 2. Основы лекарственной терапии эпилепсии. Начальная терапия. Выбор лекарственного препарата

По мере накопления опыта использования препарата сфера его применения расширяется, его назначают для купирования других типов припадков, и он может быть признан в качестве лекарственного средства для детей.

ПЭС, выбираемое для начальной терапии, должно быть высоко эффективным при лечении конкретного эпилептического синдрома или определённого типа припадков. Назначение неподходящего противоэпилептического препарата в ряде случаев приводит к обострению припадков.

Например, известно, что применение карбамазепина и фенитоина у пациентов с идиопатической генерализованной эпилепсией [см. предыдущую статью «Лечение эпилепсии у детей» может провоцировать так называемые абсансы (кратковременные эпилептические припадки с отключением сознания и «застыванием») и миоклонические припадки.

Препарат для начальной терапии эпилепсии должен обладать малой токсичностью и вызывать минимум побочных эффектов. Длительный период полувыведения лекарственного вещества (время, за которое его концентрация снижается вдвое) из плазмы (жидкой части крови) обеспечивает относительно постоянный уровень его в крови, даже при малой кратности приёма в течение суток. Это способствует более точному соблюдению пациентами указаний врача.

Желательно, чтобы стоимость лекарства от эпилепсии у детей не была слишком высокой. Так, для стран с низким доходом на душу населения Всемирная организация здравоохранения рекомендует фенобарбитал в качестве предпочтительного препарата для лечения парциальных и тонико-клонических припадков.

Малолетним детям могут подойти такие специальные лекарственные формы как пероральные суспензии, жевательные таблетки, а также порошки или микрогранулы для добавления в пищу (в капсулах или пакетиках, содержащих одну дозу).

ПЭС, которые характеризуются замедленным высвобождением активного вещества (фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота, леветирацетам, ламотриджин) или длительным периодом полувыведения (этосуксимид, фенитоин, фенобарбитал, зонизамид), можно принимать один или два раза в день. В ряде случаев, по согласованию с врачом, допускается принимать дополнительную дозу такого препарата, чтобы компенсировать пропущенный приём («make-up dosing»).

Например, если ребёнок пропустил приём однократной суточной дозы этосуксимида, можно дать её на следующий день вместе с дозой, назначенной по плану лечения.

При выборе ПЭС должна приниматься во внимание ещё и скорость удаления (элиминации) лекарственного вещества из организма.

Предпочтительнее использовать ПЭС с линейной кинетикой элиминации, когда скорость удаления лекарственного вещества из организма постоянна и не зависит от его концентрации в плазме крови.

Вальпроевая кислота, карбамазепин и фенитоин имеют нелинейную кинетику. Особенно сложна фармакокинетика фенитоина: она линейная при низком уровне лекарственного вещества в плазме, и приобретает нелинейный характер, когда концентрация в плазме крови приближается к нижним и средним терапевтическим значениям (позволяющим купировать приступы).

Таким образом, небольшое увеличение дозы может привести к сильному и потенциально токсичному возрастанию концентрации фенитоина в крови. При высоких концентрациях в крови период полувыведения фенитоина значительно удлиняется, и минимальное возрастание суточной дозы приводит к достижению терапевтической концентрации препарата.

Дети с эпилепсией предрасположены к когнитивным расстройствам (нарушению познавательных функций), зачастую они испытывают трудности в обучении. Последнее в той или иной мере обусловлено долговременным воздействием противоэпилептических препаратов. Однако мы ещё не до конца понимаем, каким образом ПЭС влияют на познавательные способности детей.

Ваш ребенок болен эпилепсией? Воспользуйтесь возможностью бесплатно проконсультироваться с израильским врачом по поводу лечения эпилепсии в Израиле.

knopka-besplatnoy-konsultacii

Дозировка лекарств от эпилепсии

Кинетика лекарственного вещества определяет начальную дозировку препарата и интервал между приращениями дозы в ходе её постепенного повышения (титрации). Обычно дозировку препарата стараются увеличивать таким образом, чтобы концентрация лекарственного вещества в плазме крови с течением времени оставалась постоянной. Для достижения лечебного эффекта при частых припадках темп титрации препарата может быть ускорен, но это чревато возникновением побочных реакций.

Дозу ПЭС следует непрерывно увеличивать до тех пор, пока:

  • не прекратятся эпилептические припадки;
  • не проявится стойкое побочное действие препарата;
  • концентрация препарата в плазме крови не достигнет значений, превышающих терапевтические.

Если не проявляется побочное действие препаратов, для большинства ПЭС «рекомендуемая» наивысшая концентрация в плазме крови может быть превышена. Особенную осторожность следует проявлять, применяя фенитоин (из-за нелинейного характера фармакокинетики этого препарата) и вальпроевую кислоту, которая может вызвать зависимую от дозы тромбоцитопению (снижение количества тромбоцитов).

При проявлении терпимых побочных эффектов не стоит изменять дозировку препарата в течение нескольких недель. Если после этого побочные реакции ослабились, а приступы всё продолжаются, можно продолжить титрацию (увеличение дозировки ПЭС), но уже более медленными темпами, чем это было первоначально.

Некоторым пациентам для достижения терапевтических концентраций лекарств против эпилепсии в крови могут потребоваться дозы препаратов, превышающие стандартные. Хотя зачастую низкие концентрации препарата в крови при высоких назначаемых дозировках объясняются тем, что пациенты попросту не соблюдают указаний врача по применению препарата. Однако подобное может быть следствием повышенного обмена веществ, когда клиренс (скорость очищения плазмы от лекарственного вещества) превышает норму из-за усиленного метаболизма ПЭС в печени.

Если при соблюдении режима приёма препарата его концентрация в крови не возрастает так, как прогнозировалось изначально, ребёнку могут дать ударную дозу препарата под медицинским наблюдением, с обязательным измерением концентрации ПЭС в плазме крови в последующие 12–24 часа. Если концентрации препарата всё же остаются низкими, то, возможно, имеет место генетически обусловленный повышенный обмен веществ (при этом показаны повышенные суточные дозы ПЭС).

Изредка у детей наблюдается низкий клиренс лекарства (см. выше), как правило, вызванный наследственной недостаточностью ферментов. Таким детям требуются минимальные поддерживающие дозы лекарств.

Чем длиннее период полувыведения препарата, тем реже он принимается. Как правило, пациенты точнее следуют указаниям врача, если приём лекарственных средств происходит по расписанию и тесно связан с повседневными занятиями (приём пищи, чистка зубов). Допустимы отклонения около часа от запланированного времени приёма лекарственных средств. Не следует будить детей среди ночи только для того, чтобы дать им ПЭС.

По мере роста ребёнка может потребоваться увеличение дозировки ПЭС, в соответствии с увеличением массы его тела. Однако в подростковом и юношеском возрасте клиренс некоторых ПЭС уменьшается и приближается к значениям для взрослых. При этом концентрации лекарственных веществ в плазме крови могут оставаться неизменными, поскольку уменьшение дозировки (мг/кг) уравновешивается снижением клиренса.

Добавление второго ПЭС

У 20–40 процентов детей с эпилепсией применение первого ПЭС оказывается неудачным. Это может произойти как из-за недостаточной эффективности препарата, так и вследствие возникновения побочных реакций. Когда препарат, применяемый изначально, не помогает купировать приступы эпилепсии, в терапию добавляется второе лекарство против эпилепсии.

Если первый препарат всё-таки несколько снижал частоту припадков, стоит продолжать его приём до тех пор, пока не будут обеспечены терапевтические концентрации нового ПЭС. Как только эпилептические припадки станут поддаваться лечению, использование первого препарата можно постепенно свести на нет.

А совершенно неэффективное первое ПЭС отменяют раньше, постепенно снижая его дозировку по мере повышения дозы второго лекарственного препарата. При этом следует внимательно следить за концентрациями препаратов в плазме крови, поскольку может наблюдаться взаимовлияние лекарственных веществ.

Что предпочтительнее: монотерапия или комбинированная терапия?

Лечение одним препаратом (монотерапия) – цель, к которой нужно стремиться при терапии эпилепсии у детей. Сравнительно с комбинированной терапией (лечением несколькими препаратами), при монотерапии:

  • пациенты, как правило, лучше соблюдают предписания врача по приёму препаратов;
  • наблюдается меньше побочных реакций;
  • снижена опасность появления отклонений в развитии ребёнка;
  • ниже стоимость лечения; отсутствует взаимодействие лекарств и упрощается их фармакокинетика.

Большая часть известных лекарств от эпилепсии всё же иногда (у небольшого процента пациентов) может увеличивать частоту приступов или вызывать новые типы припадков, что имеет место при низких или терапевтических дозах одних лекарств и при токсических дозах других.

Так, карбамазепин может способствовать проявлению атонических припадков, в частности, у детей с синдромом Леннокса-Гасто. Фенитоин в терапевтических дозах может провоцировать абсансы, а в токсических дозах – генерализованные припадки. Поэтому иногда при уменьшении числа назначенных ПЭС частота припадков сокращается.

Если припадки усиливаются, нередко к лечению подключают третье лекарственное средство. Первое или второе ПЭС в действительности может способствовать более частому возникновению припадков, и эта проблема усугубляется далее, при добавлении большего числа ПЭС.

Таким образом, при комбинированном медикаментозном лечении ребенка с трудноизлечимыми эпилептическими припадками, прежде всего, следует медленно снижать дозировку того ПЭС, которое, по впечатлению родителей, наименее эффективно. Если у ребёнка, несмотря на комбинированную терапию ПЭС, всё-таки продолжаются стойкие приступы, стоит задуматься о том, верно ли поставлен диагноз.

Однако иногда два ПЭС взаимно усиливают лечебное воздействие друг друга, что позволяет более успешно контролировать припадки. Так, при лечении детей с явными синдромами генерализованной эпилепсии время от времени нужно комбинировать вальпроевую кислоту с этосуксимидом или ламотриджином.

Второе ПЭС может также рассматриваться для применения у детей, страдающих от припадков других типов, если монотерапия неэффективна. Одно из исследований выявило, что в комбинированной терапии чаще других нуждаются дети с эпилептическим статусом [см. предыдущую статью], отклонениями в развитии и разнообразием типов эпилептических припадков.

На практике используются всевозможные комбинации ПЭС. Однако некоторых сочетаний препаратов следует избегать, поскольку сходство механизмов их действия может усиливать токсичность. Это любые комбинации фенобарбитала, примидона и бензодиазепинов – все они тормозят центральную нервную систему и выступают в качестве депрессантов.

 

Фенитоин и карбамазепин также имеют сходный механизм воздействия и обычно не назначаются вместе.

Рекомендации

Большая часть консультирующих врачей перед проведением терапии ПЭС направляют больных на лабораторные исследования. Это общий анализ крови, содержание тромбоцитов, функциональные пробы печени и почек, уровень глюкозы, солей, общего белка, альбумина и глобулина.

Детям до трёхлетнего возраста, а также тем, у кого не исключено наличие нейрометаболических расстройств, перед началом лечения вальпроевой кислотой следует определять уровень аммиака, пирувата и лактата (молочной кислоты), карнитина (витамина B11), содержание аминокислот в крови и органических кислот в моче. Следует избегать применения вальпроевой кислоты в тех случаях, когда заболевание прогрессирует, а причины его не определены.

Если ребёнок в течение нескольких месяцев подвергался постоянной терапии ПЭС, ему желательно пройти обычные лабораторные исследования. Консультирующий врач должен очень внимательно относиться к симптомам ухудшения здоровья каждого маленького пациента, постоянно принимающего лекарства от эпилепсии.

При неопасной, казалось бы, болезни, длящейся более чем несколько дней, следует без промедления сделать общий анализ крови и провести функциональные пробы печени. При рвоте (она может быть ранним симптомом токсического поражения печени или панкреатита), продолжающемся повышении температуры по неизвестным причинам, склонности к появлению кровоподтёков, чрезмерной усталости или сонливости, симптомах, напоминающих грипп, необъяснимом обострении приступов эпилепсии, изменении психического состояния и болях в области живота должны быть проведены дополнительные обследования.

Принимая решение о лабораторных исследованиях, нужно собрать сведения о заболеваниях близких родственников пациента. Побочные реакции на лекарства от эпилепсии у детей, в особенности, связанные с изменением картины крови, состоянием кожных покровов, индивидуальная непереносимость пациентом некоторых веществ, в особенности, при наличии у близких родственников аутоимунных заболеваний — всё это должно усилить беспокойство лечащего врача. Перед назначением топирамата или зонизамида следует проверить, не было ли у пациента или его близких родственников мочекаменной болезни.

Фото: sixninepixels

Введите запрос о лечении в Израиле
Ваше имя
Email адрес
Номер телефона

Сообщение

× Заказать обратный звонок

Ваше имяНомер телефона с международным кодом