Рус
Eng

Прекращение медикаментозной терапии при эпилепсии у детей

Лечение эпилепсииЕсли эпилептические припадки у ребёнка не повторялись на протяжении двух лет, то вне зависимости от этиологии (причины) заболевания лечащий врач может поставить вопрос об отмене противоэпилептических препаратов.

При этом вероятность рецидива (возобновления приступов) составляет приблизительно 30–40 процентов.

ПРЕКРАЩЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ

Неоднократно предпринимались изыскания для выявления так называемых прогностических факторов, помогающих оценить, насколько высоким является риск развития рецидива. В частности, было установлено, что он несколько повышен в тех случаях, когда во время отмены противоэпилептических средств (ПЭС) у ребёнка имеют место моторные (двигательные), когнитивные (интеллектуальные) нарушения или регистрируется аномальная картина ЭЭГ.

В одном из масштабных систематических исследований было показано, что при отсутствии патологических повреждений головного мозга (идиопатическая эпилепсия) по характеру ЭЭГ ребёнка можно предугадать, насколько эффективной для него окажется отмена ПЭС. Подобный прогноз невозможен, если имеется очаговое поражение мозга (симптоматическая эпилепсия с отдалёнными клиническими проявлениями).

Прогностическое значение имеет наличие или отсутствие замедления ритма ЭЭГ. Например, в одной из научных статей приводятся данные о том, что замедление ритма ЭЭГ во время прекращения лекарственной терапии было связано с 54% рецидивов (сравнительно с 28% при нормальной картине ЭЭГ). Рецидивы наблюдались у 29% детей с идиопатической эпилепсией и у 47% детей с отдалёнными клиническими проявлениями симптоматической эпилепсии. К факторам, которые могут положительно сказаться на результатах отмены ПЭС, относятся младший возраст и наличие лишь абсансов [см. предыдущую статью] при отсутствии других типов эпилептических припадков.

Если у детей с неврологическими расстройствами (например, ДЦП) в течение продолжительного периода времени отсутствовали эпилептические приступы, такие пациенты тоже могут рассматриваться в качестве кандидатов на отмену ПЭС. В одной из публикаций американских исследователей сообщалось, что после отмены лекарственной терапии у детей с церебральным параличом рецидивы эпилепсии встречались у 41,5% пациентов. При этом приступы чаще наблюдались у детей с гемиплегией (односторонним параличом мышц), нежели с параплегией (частичным двусторонним параличом): 61,5% и 14,3% соответственно.

Но по картине ЭЭГ в период отмены лекарственной терапии не удавалось предсказать, возникнут ли рецидивы эпилепсии в будущем.

Предпочтительнее отменять ПЭС не сразу, а понемногу снижая дозировку. Скачкообразное изменение режима приёма лекарств (например, полная отмена препаратов всего за несколько суток или одну-две недели) увеличивает вероятность возобновления припадков. Как правило, рекомендуется постепенная отмена ПЭС в течение нескольких недель или месяцев. В частности, отмена бензодиазепинов и барбитуратов должна производиться очень медленными темпами, иначе это может спровоцировать приступы.

КЕТОГЕННАЯ ДИЕТА (рацион с преобладанием жиров и малой долей углеводов) может оказать лечебное воздействие на пациентов с эпилепсией, не поддающейся терапии.

Хирургическое лечение эпилепсии

Как правило, терапия противоэпилептическими препаратами позволяет купировать эпилептические припадки у детей. Но бывают случаи, когда лечение медикаментами безуспешно, что может стать очевидным ещё в самом начале курса терапии.

Так, специалисты Университета Турку (Финляндия) полагают, что по частоте припадков в течение первого года приёма ПЭС можно судить об устойчивости болезни к медикаментозному лечению. Иногда лекарственная терапия может оказаться неудачной, невзирая на первоначально длительные периоды ремиссии (улучшения). Если при этом кетогенная диета не показана или не приносит облегчения, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Имеются сведения о том, что успешное хирургическое лечение эпилепсии в раннем возрасте (до 6 лет) может приводить к определённому улучшению познавательных способностей. Вопрос о хирургическом вмешательстве – независимо от возраста маленького пациента – должен рассматриваться, когда тяжёлые приступы эпилепсии повторяются часто и оказывают чрезвычайно неблагоприятное воздействие на жизнь, интеллектуальное и социально-психологическое развитие ребёнка.

Методы хирургического лечения включают как относительно малоинвазивные процедуры (например, стимуляция блуждающего нерва), так и операции на головном мозге, зачастую сопряжённые с большим риском.

Выбор технологии хирургического вмешательства зависит от типа и локализации эпилептических припадков. Если удалось определить точную локализацию эпилептогенного (вызывающего приступы эпилепсии) очага, и при инструментально-визуальной диагностике в этом очаге обнаружено повреждение мозга, хорошие результаты даёт резекция (иссечение, удаление) патологически изменённых тканей.

При хирургическом лечении эпилепсии у детей с синдромами, связанными с поражением одного из полушарий головного мозга, может применяться удаление (гемисферэктомия) или отделение (функциональная гемисферэктомия) тканей коры этого полушария, что в ряде случаев даёт положительный эффект.

Если патологически изменённая зона недоступна для обычного хирургического вмешательства, или последнее связано с большим риском для пациента, может быть применена стереотаксическая радиохирургия – целенаправленное воздействие высокой дозой радиации на поражённый участок мозга. Но для широкого внедрения этой технологии в клиническую практику требуются дополнительные долгосрочные исследования.

 

Ваш ребенок болен эпилепсией? Воспользуйтесь возможностью бесплатно проконсультироваться с израильским врачом по поводу лечения эпилепсии в Израиле.

knopka-besplatnoy-konsultacii

Отмена приёма лекарств

В некоторых случаях после хирургического вмешательства по поводу эпилепсии приступы прекращаются, и отпадает необходимость в приёме медикаментов. Информация о последствиях отмены ПЭС после успешно проведённой операции довольно неоднозначна.

Так, по данным исследователей Боннского университета (Hoppe et al, 2006), приступы больше не наблюдались у 90% детей, прервавших приём ПЭС; у 7% возникли рецидивы, которые удалось купировать возобновлением приёма ПЭС, а у 3% рецидивные приступы не поддавались медикаментозному лечению.

По сведениям специалистов Университета Альберты (Sinclair at al, 2007), у 44% детей при отсутствии медикаментозного лечения наблюдались рецидивы; эти показатели были несколько ниже у пациентов с резекцией височной доли (32%).

Эксперты ряда медицинских центров рекомендуют продолжать лекарственную терапию, по меньшей мере, в течение шести месяцев после хирургического вмешательства. Если у ребёнка нет припадков, то приём каждого препарата поочерёдно и постепенно сводится на нет. Первым отменяется наименее эффективное лекарственное средство или то, которое вызывало самые сильные побочные реакции до операции.

Даже в том случае, если у ребёнка приступы ещё не совсем прекратились, врач может предпринять попытку ограничить число препаратов (в идеале, до одного).

Психосоциальные последствия хирургического лечения эпилепсии

Удачная операция по поводу эпилепсии позволяет успешно контролировать приступы, а в отдалённой перспективе может привести к улучшению психического состояния, социальной адаптации и умственного развития ребёнка.

Но эти вопросы изучены недостаточно, и нередко данные разных авторов являются взаимно противоречащими.

В частности, канадские специалисты наблюдали за интеллектуальной, психосоциальной активностью и поведением в кругу семьи маленьких пациентов спустя год после операции по поводу эпилепсии (30 детей), сравнивая их с контрольной группой неоперированных детей с припадками, не поддающимися коррекции лекарственными средствами (21 ребёнок). И между этими двумя группами не было обнаружено статистически значимых различий.

В другом исследовании, охватывающем 35 детей из Австралии, те, у кого после операции прекратились приступы (20 человек), спустя 6–18 месяцев после хирургического вмешательства имели гораздо более высокие показатели качества жизни сравнительно с исходными показателями. А у детей с устойчивыми припадками положительных сдвигов не было.

Одна из статей анализирует результаты двухлетнего периода наблюдений, сообщая, что у группы прооперированных детей с течением времени наблюдались улучшения социально-психологических характеристик, тогда как подобные показатели неоперированных детей стали хуже.

До тех пор, пока не появятся достаточно обоснованные данные многолетних наблюдений, родителям не стоит уповать на быстрое улучшение социальной и психологической адаптации ребёнка в ближайшее время после операции.

Стимуляция блуждающего нерва

Многим детям, которым не помогли терапия противоэпилептическими средствами и кетогенная диета, не рекомендуется инвазивное хирургическое вмешательство по поводу эпилепсии. Иногда выполненная хирургическая резекция предполагаемого патологического очага всё же не решает проблему приступов у ребёнка.

Наконец, бывает так, что приступы купируются медикаментами, но их применение сопровождается сильными побочными реакциями, которые очень беспокоят ребёнка. В таких ситуациях может быть показана стимуляция блуждающего нерва.

Долговременный прогноз

Гистологические исследования мозга животных и человека (операционный материал) подтверждают, что эпилепсия может приводить к структурно-функциональным нарушениям развивающейся нервной системы.

Эпилептический статус [см. первую статью цикла] более обычен именно у детей. Смертность от эпилепсии гораздо выше у детей, чем у взрослых, причём, риск летального исхода особенно велик при отсутствии ремиссии. Предполагается, что противоэпилептические препараты оказывают особенно большое отрицательное воздействие на незрелый мозг ребёнка.

В то же время полное прекращение приступов в отдалённой перспективе свойственно скорее детям (в особенности, при идиопатической эпилепсии), нежели взрослым.

Дети, больные эпилепсией, могут испытывать постоянный стресс от повторяющихся припадков. Помимо этого, у них может быть множество психологических, поведенческих, интеллектуальных и социальных проблем, обусловленных хроническим неврологическим заболеванием.

Часто повторяющиеся «стёртые» приступы также могут оказывать непосредственное воздействие на ребёнка, хотя подобное происходит относительно редко. У детей с трудноизлечимыми эпилептическими припадками может обнаруживаться снижение умственных способностей и ухудшение памяти.

Источник иллюстрации: photostock (http://www.freedigitalphotos.net/images/view_photog.php?photogid=2125)

Введите запрос о лечении в Израиле
Ваше имя
Email адрес
Номер телефона

Сообщение

× Заказать обратный звонок

Ваше имяНомер телефона с международным кодом